Justificacion clinica
La extraccion del tercer molar sigue siendo uno de los actos quirurgicos mas frecuentes en odontologia, pero tambien uno de los mas expuestos a variabilidad clinica. La pregunta relevante ya no es si un tercer molar retenido debe extraerse por sistema, sino que hallazgos justifican intervenir, cuando es preferible vigilar y que alternativas reducen morbilidad en casos de alto riesgo neurologico.
La guia SECIB 2024 formula recomendaciones basadas en preguntas PICO sobre diagnostico, pronostico, indicaciones y relacion coste-beneficio. Su lectura es coherente con la revision Cochrane sobre terceros molares asintomaticos libres de enfermedad: la extraccion profilactica universal no esta apoyada por evidencia de alta certeza. Al mismo tiempo, la retencion no equivale a ausencia de riesgo; pericoronitis, caries distal del segundo molar, enfermedad periodontal distal, reabsorcion radicular y patologia folicular son escenarios clinicos distintos que requieren decisiones distintas.
Evaluacion diagnostica minima
La decision debe partir de tres capas: sintomas, enfermedad objetivable y riesgo futuro razonablemente documentado. La anamnesis debe registrar episodios previos de dolor, inflamacion, trismus, supuracion, antibioticos, urgencias y limitacion funcional. En exploracion intraoral conviene diferenciar un episodio aislado de pericoronitis leve de pericoronitis recurrente, valorar sondaje distal del segundo molar, acceso real a higiene, caries en tercer o segundo molar y signos mucosos persistentes.
La ortopantomografia continua siendo la prueba inicial habitual. El CBCT no deberia solicitarse de forma rutinaria, pero es razonable cuando la radiografia panoramica muestra proximidad estrecha al canal mandibular, oscurecimiento radicular, desviacion del canal, perdida de cortical, dilaceraciones complejas o cuando el resultado puede cambiar la tecnica: extraccion completa, coronectomia o derivacion a cirugia oral avanzada.
Indicaciones consolidadas de extraccion
La extraccion esta bien justificada cuando existe enfermedad atribuible al tercer molar. Incluye pericoronitis recurrente, infeccion odontogena, caries no restaurable del tercer molar, caries distal del segundo molar causada por la posicion del tercero, periodontitis distal del segundo molar con bolsa persistente, reabsorcion externa del segundo o tercer molar, quiste o lesion folicular sospechosa, y necesidad quirurgica en el contexto de fracturas, cirugia ortognatica o planificacion protetica concreta.
En terceros molares parcialmente erupcionados mesioangulados u horizontales, el riesgo para la superficie distal del segundo molar es especialmente relevante. La retencion puede ser razonable si no hay enfermedad, pero exige vigilancia periodica con sondaje y control radiografico. Cuando ya existe caries distal o defecto periodontal establecido, esperar suele desplazar el problema del tercer molar al segundo, con peor pronostico restaurador o periodontal.
Extraccion profilactica: zona gris
El punto mas controvertido es el tercer molar asintomatico y libre de enfermedad. Cochrane concluye que la evidencia disponible es insuficiente para afirmar si debe extraerse o conservarse; los estudios incluidos son escasos y de certeza baja o muy baja. Por tanto, la indicacion no deberia formularse como automatismo preventivo, sino como decision compartida basada en edad, anatomia, posibilidad de seguimiento, riesgo de enfermedad del segundo molar y riesgo quirurgico individual.
En pacientes jovenes, con raiz aun no completamente formada, posicion desfavorable clara y baja probabilidad de erupcion funcional, algunos equipos plantean extraccion temprana para reducir complejidad futura. Esta estrategia puede ser razonable, pero no debe presentarse como obligatoria ni como garantia de evitar complicaciones. En pacientes mayores, con terceros molares incluidos, estables, sin patologia y en contacto estrecho con el canal mandibular, la vigilancia activa puede ser mas prudente que una cirugia de beneficio incierto.
Coronectomia en riesgo neurologico
La coronectomia es una alternativa consolidada cuando un tercer molar mandibular debe tratarse y existe alto riesgo de lesion del nervio alveolar inferior. No es una tecnica para todos los casos: requiere ausencia de infeccion radicular activa, raiz vital no movil tras retirar la corona, posibilidad de eliminar esmalte retenido y seguimiento radiografico. Las revisiones sistematicas recientes muestran reduccion del riesgo de lesion nerviosa frente a extraccion completa en casos seleccionados, a costa de migracion radicular y una tasa limitada de reintervencion.
La indicacion es mas fuerte cuando el CBCT confirma contacto intimo o perdida de cortical con el canal y la patologia se localiza en la corona o en el espacio pericoronal. Si hay caries radicular, movilidad de las raices, lesion periapical, quiste que compromete el complejo radicular o imposibilidad de seguimiento, la coronectomia pierde sentido clinico.
Recomendaciones practicas graduadas
Consolidado. Extraer terceros molares sintomaticos o con enfermedad objetivable: pericoronitis recurrente, infeccion, caries no restaurable, dano al segundo molar, reabsorcion, patologia quistica o indicacion quirurgica asociada. Documentar siempre el hallazgo clinico-radiografico que justifica la cirugia.
Consolidado. No indicar extraccion solo para prevenir apiñamiento incisivo tardio. Las guias britanicas y la evidencia disponible no respaldan la retirada rutinaria de terceros molares por estabilidad ortodoncica aislada.
Prometedor/individualizado. Considerar extraccion temprana en pacientes jovenes con posicion claramente desfavorable, acceso imposible a higiene, riesgo previsible para el segundo molar y baja morbilidad quirurgica esperada. La decision debe incluir consentimiento informado sobre alternativas y vigilancia.
Consolidado en casos seleccionados. Valorar coronectomia cuando hay indicacion de tratamiento y alto riesgo de lesion del nervio alveolar inferior. Requiere seleccion estricta, tecnica depurada y seguimiento.
Experimental o no justificado como rutina. Extirpar terceros molares asintomaticos y libres de enfermedad de forma sistematica, sin factores anatomicos o clinicos de riesgo, no se sostiene con la evidencia actual.
Conclusiones clinicas
La indicacion moderna de extraccion del tercer molar debe ser diagnostica, no inercial. La presencia de sintomas repetidos o enfermedad documentada desplaza la balanza hacia la cirugia; la ausencia de enfermedad exige vigilancia activa o decision compartida, no automatismo. La edad, la posicion, el estado periodontal distal del segundo molar, la relacion con el canal mandibular y la posibilidad real de seguimiento son los factores que mas modifican la recomendacion.
Para una revista profesional, el mensaje operativo es claro: cada tercer molar necesita una indicacion escrita. Si no puede expresarse en terminos de patologia actual, riesgo anatomico razonable o plan quirurgico concreto, probablemente no es una indicacion suficientemente madura.
Fuentes
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