Contexto clínico

El uso de antibióticos en odontología concentra dos debates de naturaleza distinta que con frecuencia se confunden en la práctica: la prevención de endocarditis infecciosa (EI) en pacientes de alto riesgo cardíaco y la profilaxis perioperatoria en cirugía de implantes en pacientes sanos. Ambos escenarios tienen bases de evidencia diferentes, guías con posiciones divergentes y consecuencias sobre la resistencia antibiótica que obligan a una lectura crítica y actualizada.

En paralelo, la resistencia a antimicrobianos (RAM) se ha convertido en una prioridad de salud pública global. La odontología representa uno de los sectores con mayor volumen de prescripción antibiótica en España y Europa, y una proporción significativa de esas prescripciones se realiza sin indicación clara.

Escenario 1: prevención de endocarditis infecciosa

Actualización ESC 2023

Las guías de la Sociedad Europea de Cardiología de 2023 constituyen la actualización más relevante en este campo. La recomendación de profilaxis antibiótica antes de procedimientos dentales invasivos en pacientes de alto riesgo pasó de Clase IIa (guías 2015) a Clase I (evidencia B), lo que implica que la indicación es ahora imperativa en el perfil adecuado.

Los pacientes considerados de alto riesgo son:

  • Portadores de válvulas protésicas (mecánicas, biológicas o transcatéter — TAVI)
  • Antecedente de EI previa
  • Cardiopatías congénitas cianóticas no reparadas o con material protésico residual
  • Pacientes con dispositivo de asistencia ventricular como destino terapéutico

En estos pacientes, la profilaxis se indica antes de cualquier procedimiento que implique manipulación del complejo dentogingival (extracciones, raspado y alisado, cirugía periodontal, biopsia, reimplantación dentaria, colocación de implantes) o perforación de mucosa oral.

Pauta recomendada ESC 2023

Dosis única 30-60 minutos antes del procedimiento:

  • Sin alergia a penicilina: amoxicilina 2 g v.o. (adultos) / 50 mg/kg v.o. (niños)
  • Con alergia a penicilina: clindamicina 600 mg v.o. (adultos) / 20 mg/kg v.o. (niños)
  • Vía parenteral (si no tolera v.o.): ampicilina 2 g i.v. o cefazolina/ceftriaxona 1 g i.v.; con alergia: cefazolina 1 g i.v. o ceftriaxona 1 g i.v. (evitar cefalosporinas si la alergia a penicilina fue mediada por IgE inmediata)

Controversia con NICE

Las guías NICE del Reino Unido mantienen desde 2008 (sin revisión en 2015 ni posterior) la recomendación de no prescribir profilaxis antibiótica para prevención de EI, incluidos los pacientes de alto riesgo. Esta posición se basa en la ausencia de ensayos clínicos aleatorizados que demuestren de manera concluyente que la profilaxis previene la EI y en el riesgo de reacciones anafilácticas.

Hannigan et al. (Lancet Regional Health Europe, 2024) analizaron el impacto de esta política en el Reino Unido: tras la implementación de las guías NICE, se registró un aumento estadísticamente significativo en la incidencia de EI estreptocócica de perfil odontogénico. Los autores concluyen que la evidencia disponible justifica una revisión urgente de las guías NICE para alinearlas con la ESC 2023.

En el contexto europeo continental y español, la posición ESC 2023 es la referencia operativa.

Escenario 2: cirugía de implantes en pacientes sanos

Evidencia de ensayos clínicos

Este escenario ha generado el mayor volumen de investigación reciente. La revisión sistemática de Temmerman et al. (Clinical Oral Implants Research, 2024) analizó ensayos clínicos aleatorizados que comparaban profilaxis antibiótica versus placebo en pacientes sanos sometidos a implantología convencional. Los resultados muestran:

  • La profilaxis con dosis única de amoxicilina reduce el fallo precoz de implantes, pero con un NNT (número necesario a tratar) de 25-50, según el análisis.
  • La reducción absoluta del riesgo es del 2-4%.
  • No se observan diferencias significativas en la tasa de complicaciones infecciosas postoperatorias cuando se compara profilaxis frente a placebo en cirugías simples sin colgajo extenso.

Una revisión publicada en medRxiv (2025) sobre estudios hasta 2024 confirma que el beneficio existe pero es modesto, y señala que los estudios con mayor riesgo de sesgo tienden a exagerar el efecto protector.

Pauta más respaldada en implantología

Donde hay mayor consenso es en los procedimientos con mayor riesgo biológico:

  • Cirugía de implante con elevación de seno simultánea: dosis única de amoxicilina 2 g v.o. 1 hora antes del procedimiento (recomendación con mayor respaldo de RCTs).
  • Cirugía de implante convencional en paciente sano: el beneficio existe pero la magnitud es pequeña; la decisión debe individualizarse en función del riesgo del paciente, la complejidad del procedimiento y el contexto local de RAM.
  • Paciente inmunocomprometido, diabético mal controlado o con condiciones que aumentan el riesgo infeccioso: indicación más clara, aunque la evidencia específica en estos subgrupos sigue siendo escasa.

El uso de antibióticos postoperatorios durante varios días en pacientes sanos no está respaldado por la evidencia actual y contribuye a la resistencia sin reducir significativamente las complicaciones.

Resistencia antibiótica: la variable que cambia la ecuación

La prescripción antibiótica en odontología no puede analizarse sin considerar su impacto en la RAM. En España, el consumo de antibióticos en odontología representa aproximadamente el 8-10% del total de prescripciones ambulatorias de betalactámicos. La amoxicilina es el antibiótico más prescrito, seguida de la amoxicilina-clavulánico, cuyo uso en odontología con frecuencia no tiene base en la evidencia de sensibilidad microbiológica.

Rodríguez-Núñez et al. (Antibiotics, 2023) revisaron el patrón de prescripción antibiótica en odontología en Europa y encontraron que entre el 30 y el 50% de las prescripciones se realizan para indicaciones donde el antibiótico no modifica el pronóstico (pulpitis irreversible, pericoronitis leve, abscesos dentoalveolares sin signos sistémicos). El drenaje y la eliminación del foco son las intervenciones eficaces; el antibiótico es coadyuvante cuando existe diseminación o compromiso sistémico.

Recomendaciones graduadas

Indicación establecida (hacer siempre):

  • Profilaxis de EI en pacientes de alto riesgo ESC 2023 antes de procedimientos invasivos sobre mucosa/complejo dentogingival.
  • Cirugía de implantes con elevación de seno simultánea: dosis única preoperatoria de amoxicilina 2 g.

Indicación probable (valorar caso a caso):

  • Cirugía de implante convencional en paciente sano: la profilaxis con dosis única puede reducir el fallo precoz; la decisión debe considerar la complejidad quirúrgica y el riesgo individual.
  • Cirugías orales complejas con exposición ósea prolongada o en pacientes con riesgo de infección elevado.

Indicación no establecida (evitar):

  • Antibioterapia postoperatoria prolongada en pacientes sanos tras cirugía implantológica rutinaria.
  • Profilaxis para procedimientos no invasivos (toma de impresiones, exploración, selladores).
  • Tratamiento antibiótico sin drenaje ni eliminación del foco en infecciones dentoalveolares localizadas.

Puntos clave

  • Las guías ESC 2023 elevan a Clase I la profilaxis de EI en pacientes de alto riesgo antes de procedimientos dentales invasivos. La posición NICE diverge; en España y Europa continental, la ESC es la referencia.
  • En implantología en pacientes sanos, el beneficio de la dosis única preoperatoria existe pero es modesto (NNT 25-50); la mayor evidencia favorable se centra en cirugías con elevación de seno.
  • Los antibióticos postoperatorios durante varios días en pacientes sanos no están respaldados por la evidencia y deben abandonarse.
  • Cualquier prescripción antibiótica en odontología debe ponerse en contexto con la resistencia a antimicrobianos: la mayoría de las infecciones odontogénicas localizadas no requieren antibiótico si se elimina el foco.
  • La identificación del perfil de riesgo del paciente (cardíaco, inmunocomprometido, cirugía compleja) es el primer paso antes de cualquier decisión sobre profilaxis.