Presentación del caso
Paciente varón de 42 años acude remitido por su ortodoncista para valoración periodontal previa al inicio del tratamiento. Refiere haber sido informado de que tiene las encías «débiles» y desea corregir una maloclusión de clase II con apiñamiento moderado en el sector anteroinferior. No es fumador. Sin antecedentes sistémicos relevantes.
A la exploración clínica se objetiva:
- Profundidad de sondaje máxima: 7 mm en molares superiores con furcaciones clase II en 1.6 y 2.6
- Sangrado al sondaje: 48 %
- Pérdida de inserción clínica (CAL): 4–6 mm en múltiples localizaciones
- Pérdida ósea radiológica angular en sectores posteriores, 30–50 % de la longitud radicular
- Movilidad grado 1 en incisivos inferiores
- Placa visible sin higiene interdental estructurada
Diagnóstico periodontal: Periodontitis estadio III, grado B (clasificación Tonetti/Sanz 2017, recomendada por las guías EFP 2020).
---
Diagnóstico y secuencia terapéutica planificada
El diagnóstico periodontal completo precedió cualquier planificación ortodóncica. Esta secuencia es obligatoria: iniciar ortodoncia sobre tejidos inflamados acelera la pérdida ósea y puede comprometer dientes que, en condiciones controladas, son perfectamente tratables.
La revisión sistemática de Erbe et al. (Clin Oral Investig, 2023), que incluyó 21 estudios clínicos en pacientes con periodontitis, concluye que el tratamiento ortodóncico en pacientes periodontalmente comprometidos no tiene impacto negativo sobre el periodonto cuando se aplica sobre tejidos con inflamación controlada y con fuerzas ligeras. La estabilidad periodontal depende de tres factores: control de placa sostenido, ausencia de inflamación activa antes del inicio ortodóncico y mantenimiento periodontal durante el tratamiento de ortodoncia.
El plan terapéutico se estructuró en cuatro fases:
1. Fase periodontal activa — raspado y alisado radicular (RAR) por cuadrantes con ultrasonidos e instrumentación manual
2. Reevaluación a las 8–12 semanas
3. Fase ortodóncica — solo si se alcanza umbral de estabilidad periodontal
4. Mantenimiento periodontal durante toda la ortodoncia y en retención
---
Ejecución: fase periodontal
Se realizó instrucción intensiva en higiene oral con revisión técnica de cepillado y uso de cepillos interdentales calibrados (ISO 3 y 4 para los espacios posteriores). El RAR se realizó en dos sesiones de dos cuadrantes bajo anestesia local, con reevaluación a las 10 semanas.
Tras el tratamiento periodontal no quirúrgico, los parámetros mejoraron de forma significativa:
- Sangrado al sondaje: reducción del 48 % al 11 %
- Bolsas ≥ 5 mm: de 14 localizaciones a 3
- Control de placa: 14 % (objetivo alcanzado: < 20 %)
- Furcaciones 1.6 y 2.6: persistentes clase II, sin progresión
La guía EFP S3 (Sanz et al., J Clin Periodontol, 2020) establece como umbral de estabilidad para continuar tratamiento interdisciplinar un sangrado al sondaje < 20 % y ausencia de bolsas activas ≥ 6 mm. El caso cumplió este umbral, permitiendo el inicio de la fase ortodóncica.
---
Ejecución: fase ortodóncica
Se optó por alineadores removibles, fundamentalmente por dos razones clínicas: menor retención de placa en comparación con brackets fijos y mayor facilidad de higiene interproximal durante el tratamiento. El metaanálisis de Tsomos et al. (J Clin Periodontol, 2022) no encontró diferencias estadísticamente significativas entre alineadores y brackets en el impacto sobre parámetros periodontales cuando el control de higiene es adecuado, aunque sí se identificó una tendencia a menor sangrado al sondaje con alineadores.
Durante los 22 meses de tratamiento activo se mantuvo el siguiente protocolo:
- Revisión periodontal trimestral con sondaje completo
- Refuerzo de higiene en cada visita
- Evaluación de movilidad dental en cada control
- Radiografías periapicales selectivas a los 12 meses para monitorizar el hueso alveolar
Carra et al. (J Clin Periodontol, 2025) proponen una adaptación del plan ortodóncico según el estadio/grado de la 2017 Classification: en estadio III grado B, las fuerzas deben ser especialmente ligeras (< 25–30 g por diente en movimientos de translación), los arcos activos deben cambiarse con baja frecuencia y los sectores con bolsas residuales deben excluirse de movimientos de torque radical.
En este caso, los molares con furcación clase II persistente se mantuvieron fuera de cualquier movimiento que incrementara su movilidad. La intrusión de incisivos inferiores, que habría sido la opción ortopédica estándar, se limitó al mínimo necesario para no comprometer el aporte vascular del soporte óseo residual.
---
Resultado
Al finalizar el tratamiento activo:
- Alineación anteroinferior lograda
- Clase II corregida a clase I canina bilateral
- Sangrado al sondaje: 9 %
- Sin bolsas ≥ 4 mm
- Movilidad grado 0 en todos los dientes
- Radiografía de control: sin pérdida ósea adicional detectable durante la fase ortodóncica
La revisión sistemática de Shyu et al. (Orthod Craniofac Res, 2024) sobre siete revisiones sistemáticas previas confirma que en pacientes tratados periodontalmente y estabilizados, la ortodoncia no solo no empeora la situación periodontal sino que puede mejorar la accesibilidad a la higiene y reducir la carga bacteriana en localizaciones con apiñamiento severo.
---
Retención y mantenimiento a largo plazo
El plan de retención incluyó:
- Retenedor fijo lingual 3.3–4.3 (sector anteroinferior) con revisión de placa cada seis meses
- Retenedor removible superior de uso nocturno
- Mantenimiento periodontal cada cuatro meses indefinidamente
La revisión narrativa de Raoofi et al. (Aust Dent J, 2023) subraya que la recidiva ortodóncica en el paciente periodontal no difiere de la del paciente sin periodontitis cuando el mantenimiento es constante, pero que la interrupción del mantenimiento periodontal es el principal factor de fracaso a largo plazo.
---
Lecciones del caso
1. La secuencia es el tratamiento. En el paciente periodontal, no existe ortodoncia sin periodoncia estabilizada. La secuencia incorrecta (iniciar ortodoncia sobre tejido inflamado) es la causa más frecuente de pérdida dentaria evitable en este perfil.
2. El umbral de inicio debe ser cuantificado. No basta con decir que «el paciente está estable». El sangrado al sondaje < 20 % y la ausencia de bolsas activas ≥ 6 mm son criterios medibles y documentables que permiten justificar la decisión clínica.
3. El sistema de fuerzas debe adaptarse al soporte óseo. Fuerzas estándar sobre dientes con pérdida de inserción severa pueden provocar movilidad progresiva. La lectura de la parabola osea alveolar en la radiografía define qué movimientos son biológicamente seguros.
4. El mantenimiento no termina con la ortodoncia. El paciente periodontal en retención es siempre un paciente de mantenimiento activo. La alta frecuente de la ortodoncia no es el alta del sistema.