Introducción clínica

El bruxismo es un trastorno parafuncional de actividad repetitiva de la musculatura mandibular que afecta entre el 8 y el 31 % de la población adulta, con variaciones según el método diagnóstico empleado. Su relevancia clínica va más allá del desgaste dentario: se asocia a dolor orofacial crónico, cefalea temporal, alteraciones de la articulación temporomandibular (ATM) e impacto significativo sobre la calidad del sueño.

Durante décadas, la heterogeneidad de criterios diagnósticos limitó la comparación entre estudios y la toma de decisiones clínicas. La publicación en 2023 de la tercera edición revisada de la Clasificación Internacional de los Trastornos del Sueño (*International Classification of Sleep Disorders, Third Edition – Text Revision*, ICSD-3-TR) por la Academia Americana de Medicina del Sueño (AASM) aporta criterios actualizados que buscan resolver esta fragmentación.

Definición y fisiopatología actualizada

El consenso internacional vigente, desarrollado inicialmente por Lobbezoo et al. (2013) y ampliado en 2018, define el bruxismo como una actividad repetitiva de la musculatura masticatoria caracterizada por el apretamiento o rechinamiento de los dientes y/o por el empuje o contención de la mandíbula. Se reconocen dos manifestaciones circadianas independientes:

  • Bruxismo de sueño (BS): ocurre durante el sueño, predominantemente en fases NREM ligeras y en torno a microdespertares. El mecanismo subyacente es de origen central: los episodios de actividad rítmica de la musculatura masticatoria (ARMM) se producen en el contexto de microactivaciones del sistema nervioso autónomo. La frecuencia normal es de 1,8 episodios de ARMM por hora; el umbral diagnóstico clásico exige más de 2 episodios por hora con al menos uno acompañado de sonido de rechinamiento.
  • Bruxismo de vigilia (BV): ocurre durante la vigilia, con predominio del apretamiento sobre el rechinamiento. Se asocia estrechamente a estados de estrés, alerta aumentada y activación emocional. Su fisiopatología difiere del BS en que el componente autonómico tiene menos peso y los factores conductuales y psicosociales son más determinantes.

Ambos tipos no son equivalentes: pueden coexistir en el mismo paciente, pero responden a mecanismos distintos y requieren estrategias de manejo diferenciadas.

Factores de riesgo asociados

La evidencia actual identifica como factores de riesgo de mayor peso:

  • Trastornos del sueño, en particular la apnea obstructiva del sueño (AOS): la resolución de la AOS puede reducir de forma independiente los episodios de BS.
  • Ansiedad y trastornos del estado de ánimo.
  • Fármacos: inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), anfetaminas, antipsicóticos. La revisión de la medicación activa es obligatoria en la anamnesis.
  • Consumo de alcohol, cafeína en exceso y tabaco.
  • Condiciones neurológicas: enfermedad de Alzheimer, Huntington, TDAH, parálisis cerebral.
  • Componente genético: hasta el 50 % de los pacientes refiere historia familiar positiva.

Sistema de graduación diagnóstica ICSD-3-TR 2023

La actualización ICSD-3-TR formaliza un sistema de tres niveles de certeza diagnóstica aplicable tanto al BS como al BV:

Nivel 1: Bruxismo posible

Diagnóstico basado exclusivamente en el autorrelato del paciente: cuestionarios validados o historia clínica. Presenta alta sensibilidad pero baja especificidad. Útil como primer filtro en atención primaria y consulta dental general.

Nivel 2: Bruxismo probable

Requiere autorrelato más exploración clínica que evidencie signos compatibles: desgaste dentario (facetas de bruxismo), hipertrofia de maseteros, dolor a la palpación de la musculatura masticatoria, cefalea matinal o restricción de apertura. Es el nivel diagnóstico habitualmente alcanzable en la práctica odontológica diaria sin equipamiento especializado.

Nivel 3: Bruxismo definitivo

Exige la incorporación de polisomnografía (PSG) con registro audiovisual, considerada el patrón oro. La PSG permite cuantificar los episodios de ARMM, excluir otros trastornos del movimiento durante el sueño (p. ej., epilepsia frontal nocturna) y evaluar la arquitectura del sueño. Su principal limitación es la accesibilidad y el coste, lo que restringe su uso a unidades de sueño especializadas.

La guía de aplicación clínica publicada en 2025 en *Sleep Medicine* (PMID: 41192107) orienta a los profesionales sobre cómo trasladar estos criterios a la práctica, reconociendo que el nivel probable es el más factible para la mayoría de los entornos clínicos dentales.

Instrumentos diagnósticos complementarios

Como alternativa intermedia entre el nivel probable y el definitivo, la investigación reciente evalúa dispositivos ambulatorios de registro de la actividad maseterina (electromiografía portatil, sensores intraorales) que permiten obtener datos objetivos sin PSG completa. Su validez diagnóstica frente a la PSG es aún objeto de estudio, pero representan una vía prometedora para ampliar el diagnóstico objetivo fuera de los laboratorios del sueño.

Opciones terapéuticas y grado de evidencia

No existe un tratamiento universalmente eficaz. El abordaje recomendado es multimodal y escalonado, con distinto nivel de evidencia según la intervención.

Medidas conductuales y de higiene del sueño (primera línea)

Aunque la evidencia de eficacia directa es limitada, las intervenciones conductuales se recomiendan como primer escalón por su perfil de seguridad:

  • Técnicas de relajación y control del estrés.
  • Reducción del consumo de alcohol, cafeína y tabaco.
  • Educación sobre el trastorno y estrategias de autocontrol de la actividad masticatoria en vigilia.
  • Biofeedback: los dispositivos de biofeedback electromiográfico han mostrado reducción de la actividad muscular durante el sueño en algunos ensayos, aunque los datos a largo plazo son escasos.

Férula oclusal (consolidado)

La férula de estabilización en acrílico duro es la intervención más estudiada y la más indicada en la práctica clínica habitual. Su función principal es proteger las estructuras dentarias y periodontales del desgaste y las cargas excesivas. Sin embargo, la evidencia disponible es clara en un punto: la férula oclusal no reduce de forma sostenida la frecuencia de los episodios de ARMM; su efecto sobre la actividad electromiográfica es transitorio.

Está contraindicada como único tratamiento en pacientes con AOS concomitante no tratada, donde los dispositivos de avance mandibular son preferibles al actuar sobre ambas condiciones simultáneamente.

Toxina botulínica tipo A (en expansión)

Las inyecciones de toxina botulínica tipo A (BTX-A) en los músculos maseteros y temporales han ganado respaldo clínico progresivo. Un ensayo clínico aleatorizado publicado en 2024 en el *Journal of Oral Rehabilitation* comparó BTX-A frente a férula oclusal en el control del dolor muscular en bruxismo probable de sueño, concluyendo que BTX-A fue significativamente superior en la reducción del dolor y la mejora de la función mandibular. El efecto clínico se mantiene aproximadamente 6 meses por ciclo de tratamiento.

La BTX-A no modifica el patrón central generador del bruxismo, pero al reducir la fuerza de contracción muscular disminuye las consecuencias mecánicas sobre dientes, periodoncia e implantes. Su uso en pacientes bruxistas portadores de implantes es una indicación en expansión con fundamento biomecánico razonable, aunque la evidencia específica en este subgrupo es aún limitada.

Tratamiento farmacológico

Las opciones farmacológicas sistémicas presentan evidencia limitada para uso rutinario:

  • Clonazepam 0,5 mg y clonidina 0,1 mg muestran reducción de la actividad de BS en estudios pequeños, pero los efectos adversos (dependencia, hipotensión) limitan su indicación a casos refractarios bajo supervisión especializada.
  • Los agonistas dopaminérgicos y el gabapentin han sido explorados con resultados inconsistentes.
  • La revisión y ajuste de la medicación serotonérgica en pacientes bajo ISRS que desarrollan BS es una medida racional antes de añadir tratamiento específico.

Conclusiones clínicas

1. La actualización ICSD-3-TR 2023 establece tres niveles de certeza diagnóstica (posible, probable, definitivo) que permiten graduar el diagnóstico según los recursos disponibles en cada entorno. En la mayoría de las consultas dentales, el nivel probable es el estándar alcanzable y suficiente para iniciar tratamiento.

2. Es imprescindible distinguir bruxismo de sueño de bruxismo de vigilia: comparten el nombre pero difieren en mecanismo, consecuencias y respuesta al tratamiento.

3. La exploración de comorbilidades —especialmente AOS, ansiedad y medicación serotonérgica— es parte del protocolo diagnóstico, no un complemento opcional.

4. La férula oclusal protege las estructuras dentarias pero no modifica el trastorno de fondo. La toxina botulínica añade control del dolor muscular con eficacia superior a la férula en ensayos recientes.

5. El abordaje multimodal, que integre medidas conductuales, dispositivo oclusal y, cuando esté indicado, BTX-A o colaboración con medicina del sueño, ofrece los mejores resultados clínicos actuales.

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FUENTES

1. Lobbezoo F, et al. Bruxism defined and graded: an international consensus. *J Oral Rehabil.* 2013;40(1):2-4. PMID: 23121262.

2. Lobbezoo F, et al. International consensus on the assessment of bruxism: Report of a work in progress. *J Oral Rehabil.* 2018;45(11):837-844. PMID: 29926505.

3. Navigating the assessment of sleep-related bruxism: Clinical guidance for applying the 2023 ICSD-3-TR criteria. *Sleep Med.* 2025. PMID: 41192107.

4. Munivenkatappa A, et al. Bruxism Management. In: *StatPearls.* Treasure Island: StatPearls Publishing; 2024. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK482466/

5. Occlusal splint or botulinum toxin-A for jaw muscle pain treatment in probable sleep bruxism: a randomized controlled trial. *J Oral Rehabil.* 2024. DOI: 10.1016/j.jdent.2024.105434.

6. Ambulatory devices to detect sleep bruxism: a narrative review. *PMC.* 2025. PMID: PMC11937739.