Introducción

El envejecimiento facial no es un proceso uniforme: cursa con pérdida de volumen en compartimentos grasos profundos y superficiales, reabsorción ósea progresiva en maxilar, malar y mentón, y redistribución gravitacional de tejidos blandos. El ácido hialurónico (AH) es hoy el relleno de elección en medicina estética facial, no solo por sus propiedades viscoelásticas y su reversibilidad con hialuronidasa, sino porque permite una planificación volumétrica estructural cuando se entiende la anatomía por planos.

El abordaje por tercios faciales —superior, medio e inferior— ofrece un marco clínico que facilita la evaluación sistemática del déficit volumétrico y la selección del plano, producto y técnica adecuados para cada zona. Esta revisión resume la evidencia disponible y las recomendaciones técnicas actuales.

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Fundamento anatómico: por qué importan los tercios

El tercio superior comprende frente y sienes. El medio incluye región malar, infraorbitaria, surcos nasogenianos y dorso nasal. El inferior abarca labios, mentón y ángulo mandibular. Cada tercio tiene una vascularización específica, diferentes planos de seguridad y rangos de volumen distintos.

La revisión de Colucci y Rengifo (2025), publicada en *Plastic and Reconstructive Surgery Global Open* (DOI: 10.1097/GOX.0000000000006668), analizó siete estudios sobre técnicas de inyección en el tercio superior e identificó cuatro abordajes distintos para la región temporal y dos para la región frontal. En el plano subgaleal —avascular— el riesgo vascular disminuye notablemente; los planos superficiales exigen mayor control técnico porque la arteria temporal superficial y la arteria supraorbitaria discurren en planos poco profundos.

La ausencia de consenso sigue siendo un problema real: los autores concluyen que «se observan variaciones considerables en los sitios y técnicas de inyección entre estudios, lo que pone de manifiesto la falta de un abordaje estandarizado» para el tercio superior.

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Selección de producto: G' y cohesividad según profundidad

El módulo elástico (G') es el parámetro físico clave en la selección de relleno. Los productos de G' elevado mantienen mejor su proyección bajo tejidos y son apropiados para planos profundos (supraperióstico, intramuscular profundo) en zonas como el malar o el mentón. Los de G' bajo o medio se indican en planos superficiales —subdérmico, intradérmico— donde su mayor deformabilidad reduce el riesgo de efecto Tyndall y migración.

La revisión sistemática de Mosteirin et al. (2026), publicada en *Journal of Cosmetic Dermatology* (DOI: 10.1111/jocd.70741), que incluyó 11 estudios (3 ECA, 8 estudios observacionales), documentó que los preparados de AH enriquecidos con aminoácidos (lisina, glicina, prolina) mostraron una reducción estadísticamente significativa de la severidad de arrugas (MD = 2,15; IC 95%: 2,00–2,30; p < 0,0001) y un aumento de grosor dérmico de 0,42 mm (p < 0,0001) a los tres meses de seguimiento. La tasa de efectos adversos fue predominantemente leve y transitoria.

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Planificación por tercios: pautas técnicas

Tercio superior (frente y sienes)

  • Frente: Preferencia creciente por cánula sobre aguja; entrada cerca de la cresta frontotemporal; plano supraperióstico o subgaleal; volúmenes conservadores (< 1 mL por lado). La técnica con aguja permite mayor precisión puntual pero exige manejo postinyección para evitar irregularidades.
  • Sienes: Cuatro planos posibles (subgaleal, interfascial, supraperióstico inferior y superior); < 0,7–1 mL por zona; máximo respeto a la arteria temporal superficial y a la vena centinela.

Estructuras de riesgo: arteria temporal anterior profunda, arteria supraorbitaria (~1,5 cm de profundidad), vena temporal media.

Tercio medio (malar, infraorbitario, nasogeniano)

El complejo malar-submalar concentra el mayor volumen de restauración. El plano supraperióstico es el más seguro para la proyección malar; el subdérmico profundo resulta apropiado para la restauración del surco nasogeniano en su porción superior. La técnica de cánula reduce el traumatismo vascular en este tercio, especialmente en región periorbital, donde la arteria angular y la infraorbitaria presentan variabilidad anatómica significativa.

Tercio inferior (labios, mentón, mandíbula)

El labio exige microdosis (< 0,1 mL por punto) en plano intramuscular o submucoso para evitar efecto de volumen no natural. El mentón permite inyección supraperióstica con producto de G' elevado (0,5–1 mL según déficit). El ángulo mandibular es zona de riesgo por la arteria facial; la cánula larga (50 mm, 22-25 G) reduce la probabilidad de punción intravascular.

Según la revisión de Janovskiene et al. (2024) en *Medicina* (DOI: 10.3390/medicina61010025), análisis de 3.967 pacientes y 8.795 complicaciones, las zonas con mayor incidencia de efectos adversos fueron mentón y área peribucal (32,4%) seguidas de labios y región perioral (21,7%). La gran mayoría correspondió a reacciones locales leves y transitorias (edema, equimosis, eritema). La tasa de complicaciones vasculares graves —necrosis, alteración visual— fue excepcional en los estudios incluidos, aunque los autores subrayan que la ausencia de casos graves puede reflejar sesgos de publicación.

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Protocolo de seguridad: puntos críticos

El protocolo de los 10 Puntos actualizado (Goodman et al., *JCAD* 2021; PMC8279269) resume las medidas de minimización de riesgo vascular, ampliamente adoptadas como referencia clínica:

1. Conocimiento anatómico detallado antes de cada sesión.

2. Aspiración previa a la inyección (no garantía suficiente, pero sí indicador).

3. Inyección lenta, en movimiento, sin presión excesiva.

4. Uso de cánula en zonas de alta densidad vascular.

5. Dosis mínima efectiva por sesión.

6. Hialuronidasa disponible siempre en consulta.

7. Reconocimiento precoz de señales de oclusión vascular: dolor desproporcionado, palidez, violáceo tardío, alteración visual.

8. Protocolo de actuación urgente escrito y entrenado.

La cánula reduce, pero no elimina, el riesgo vascular: el calibre 27 G puede comportarse como aguja en presión elevada. La preferencia clínica actual es 22-25 G para zonas de alto riesgo.

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Complicaciones: clasificación y manejo

| Tipo | Frecuencia | Manejo |

|---|---|---|

| Edema, equimosis, eritema | Muy frecuente (transitorio) | Observación, frío local |

| Nódulos o irregularidades | Frecuente | Masaje, hialuronidasa si necesario |

| Infección / biofilm | Infrecuente | Antibioterapia dirigida, drenaje si precisa |

| Oclusión vascular cutánea | Rara | Hialuronidasa inmediata, calor local, nitroglicerina tópica |

| Ceguera / ACV | Excepcional | Emergencia; protocolo establecido |

La reversibilidad del AH con hialuronidasa es su ventaja diferencial frente a otros rellenos (CaHA, PLLA) en caso de complicación vascular.

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Conclusiones clínicas

  • La planificación por tercios estructurada —con evaluación del volumen perdido, biotipo tisular y estructura ósea— es el primer paso en cualquier tratamiento de armonización facial con AH.
  • La selección del plano de inyección tiene mayor impacto en la seguridad que el producto elegido.
  • La cánula reduce el riesgo vascular en zonas de alta densidad arterial; no sustituye el conocimiento anatómico.
  • El AH con aminoácidos muestra resultados prometedores en rejuvenecimiento dérmico, con nivel de evidencia moderado pendiente de estudios multicéntricos de mayor tamaño.
  • La hialuronidasa debe estar siempre disponible y el profesional debe saber usarla ante los primeros signos de oclusión vascular.

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Fuentes

1. Colucci L, Rengifo J. *Hyaluronic Acid Filler Usage and Technique for the Facial Upper Third: A Comprehensive Review.* Plast Reconstr Surg Glob Open. 2025. DOI: 10.1097/GOX.0000000000006668

2. Janovskiene A et al. *Safety and Potential Complications of Facial Wrinkle Correction with Dermal Fillers: A Systematic Literature Review.* Medicina (Kaunas). 2024. DOI: 10.3390/medicina61010025

3. Mosteirin N et al. *Efficacy and Safety of Amino Acid-Enriched Hyaluronic Acid in Facial Rejuvenation: A Systematic Review and Meta-Analysis.* J Cosmet Dermatol. 2026. DOI: 10.1111/jocd.70741

4. Goodman GJ et al. *The 10-Point Plan 2021: Updated Concepts for Improved Procedural Safety During Facial Filler Treatments.* Clin Cosmet Investig Dermatol. 2021. PMC: PMC8279269