Introducción clínica
La alveolitis seca, u osteítis alveolar, es una complicación dolorosa tras la exodoncia caracterizada por dolor intenso de aparición diferida, típicamente entre el segundo y cuarto día, asociado a pérdida parcial o total del coágulo y exposición del hueso alveolar. No debe confundirse con una infección odontógena postoperatoria: en la alveolitis clásica predominan el dolor, el mal sabor o halitosis y el alvéolo vacío o con restos necróticos, pero no necesariamente fiebre, celulitis, supuración franca ni deterioro sistémico.
Esta distinción condiciona el manejo. La respuesta clínica no consiste en prescribir antibióticos de forma refleja, sino en controlar el dolor, reducir la carga irritativa local, proteger temporalmente el alvéolo y vigilar signos de infección secundaria. La literatura reciente insiste en que parte del problema no es solo la variabilidad de tratamientos, sino el sobretratamiento antimicrobiano en una entidad principalmente inflamatoria y fibrinolítica.
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Fisiopatología y factores de riesgo
La hipótesis fisiopatológica más aceptada es la desintegración prematura del coágulo por aumento de actividad fibrinolítica local. El traumatismo quirúrgico, la contaminación bacteriana, la manipulación excesiva del alvéolo y determinados factores sistémicos pueden favorecer esa lisis. En terceros molares mandibulares, especialmente incluidos o parcialmente incluidos, el riesgo es mayor por la densidad ósea, el tiempo quirúrgico y la necesidad de ostectomía o odontosección.
Los factores de riesgo deben registrarse antes de la intervención: antecedente de alveolitis seca, tabaquismo, higiene oral deficiente, infección local previa, cirugía traumática, dificultad quirúrgica prevista, edad adulta y, en algunas series, sexo femenino o anticonceptivos hormonales. La evidencia no es homogénea para todos ellos, pero sí permite estratificar el riesgo y ajustar la prevención.
El estudio observacional prospectivo de Tandon et al. (2024), centrado en terceros molares, refuerza la importancia de la técnica quirúrgica, el cumplimiento de instrucciones postoperatorias y la identificación de pacientes de riesgo. No sustituye a ensayos aleatorizados, pero es útil para recordar que la alveolitis seca no es un evento puramente aleatorio.
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Diagnóstico clínico
El diagnóstico es clínico. El patrón típico incluye:
- Dolor moderado-severo que aumenta a las 48-96 horas tras la extracción.
- Dolor irradiado a oído, sien o región mandibular ipsilateral.
- Alvéolo vacío, coágulo desorganizado o hueso visible.
- Halitosis o mal sabor.
- Ausencia de signos sistémicos relevantes en la mayoría de casos.
El diagnóstico diferencial incluye dolor postoperatorio dentro de la evolución esperable, espícula ósea, resto radicular, infección alveolar, osteomielitis inicial, comunicación oroantral en maxilar superior y neuralgia. Si hay fiebre, tumefacción progresiva, trismus severo, adenopatías dolorosas, supuración o afectación del estado general, el caso debe manejarse como posible infección y no como alveolitis simple.
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Prevención: qué está consolidado
La prevención empieza antes del fármaco. Una cirugía atraumática, irrigación suficiente durante ostectomía, tiempo quirúrgico razonable, control de restos alimentarios y eliminación de tejido inflamatorio evidente reducen el entorno favorable para la fibrinólisis. La instrucción postoperatoria debe ser concreta: no fumar en el periodo inicial, no enjuagues vigorosos las primeras 24 horas, mantener higiene cuidadosa y acudir si el dolor aumenta de forma diferida.
La revisión Cochrane de Daly et al. (2022) es la referencia principal para intervenciones locales. Encontró evidencia de certeza moderada de que el gel de clorhexidina intraalveolar puede reducir la aparición de alveolitis seca frente a placebo, y evidencia de menor certeza para colutorios de clorhexidina. La interpretación debe ser prudente: el beneficio absoluto depende del riesgo basal. En extracciones simples con riesgo bajo, el número necesario a tratar es alto; en terceros molares mandibulares quirúrgicos o pacientes con antecedentes, el balance puede ser más favorable.
La clorhexidina no debe usarse de forma automática en todos los alvéolos. Además de tinciones, alteración del gusto e irritación mucosa, la revisión de Ghosh et al. (2022) subraya la necesidad de considerar reacciones de hipersensibilidad, especialmente con aplicaciones intraalveolares. En pacientes de bajo riesgo, una técnica cuidadosa y control postoperatorio pueden ser suficientes.
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Tratamiento: protocolo práctico
1. Confirmación diagnóstica
Explorar el alvéolo, descartar cuerpo extraño, resto radicular, supuración, celulitis o comunicación oroantral. Si la clínica no encaja, solicitar radiografía periapical o CBCT solo cuando el hallazgo esperado cambie la conducta.
2. Anestesia y limpieza conservadora
Aplicar anestesia local si el dolor impide la exploración. Irrigar suavemente con suero fisiológico templado para retirar detritus. No realizar curetaje agresivo buscando generar sangrado a toda costa: puede aumentar el traumatismo y no hay evidencia sólida de que mejore la evolución. El objetivo es limpieza y reducción de irritantes, no convertir una alveolitis en una nueva herida quirúrgica.
3. Analgesia escalonada
Prescribir analgesia según perfil médico: AINE si no hay contraindicación, paracetamol como base o alternativa, y rescate limitado si el dolor es severo. La revisión clínica debe programarse en 24-72 horas si se coloca apósito o si el dolor no desciende.
4. Apósitos intraalveolares
Los apósitos con eugenol, yodoformo u otras formulaciones pueden proporcionar alivio sintomático, pero deben usarse como medida temporal. Conviene evitar el empaquetamiento excesivo, registrar el material utilizado y retirarlo o renovarlo según evolución. El apósito no es curativo por sí mismo; actúa como barrera analgésica y protectora mientras avanza la reparación.
5. Antibióticos: indicación restringida
No están indicados de rutina en alveolitis seca no complicada. Se reservan para signos de infección secundaria, celulitis, fiebre, inmunosupresión relevante o riesgo médico específico. Este punto es central en una revista profesional: prescribir antibiótico para dolor alveolar sin infección contribuye a resistencia antimicrobiana y no aborda la fisiopatología principal del cuadro.
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Consolidado / prometedor / experimental
Consolidado: diagnóstico clínico, irrigación suave con suero, analgesia pautada, protección temporal del alvéolo cuando el dolor lo requiere, y seguimiento cercano. En prevención, técnica quirúrgica atraumática, reducción del tabaquismo perioperatorio e instrucciones postoperatorias precisas.
Prometedor: clorhexidina en pacientes seleccionados de riesgo alto, especialmente gel intraalveolar, con lectura individualizada del beneficio absoluto y del perfil de seguridad. La fotobiomodulación también es prometedora. El ensayo aleatorizado de ALHarthi et al. (2023) y la revisión/meta-análisis de Rosa et al. (2024) apuntan a reducción del dolor y posible mejora de la cicatrización, pero la heterogeneidad de longitudes de onda, potencia, dosis y comparadores impide convertirla en estándar universal.
Experimental o insuficientemente establecido: uso rutinario de concentrados plaquetarios, ácido hialurónico, ozono u otros biomateriales como prevención universal. Pueden tener plausibilidad biológica y estudios preliminares, pero todavía requieren ensayos clínicos bien diseñados, con desenlaces comparables y seguimiento suficiente.
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Conclusiones clínicas
1. La alveolitis seca es principalmente un cuadro inflamatorio-doloroso asociado a pérdida del coágulo; no equivale a infección postoperatoria.
2. La clave diagnóstica es el dolor diferido intenso con alvéolo vacío o coágulo desorganizado, generalmente sin fiebre ni celulitis.
3. La prevención debe basarse primero en técnica quirúrgica, control de factores de riesgo e instrucciones postoperatorias claras.
4. La clorhexidina tiene evidencia preventiva, pero su uso debe reservarse a escenarios con riesgo basal suficiente para justificar el beneficio absoluto.
5. El tratamiento estándar es local y sintomático: irrigación suave, analgesia, apósito temporal si procede y revisión.
6. Los antibióticos no deben emplearse de rutina salvo datos de infección secundaria o riesgo sistémico concreto.
7. La fotobiomodulación es una línea prometedora para control de dolor, aunque aún no hay homogeneidad suficiente para un protocolo universal.
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FUENTES
1. Daly BJM, Sharif MO, Jones K, Worthington HV, Beattie A. Local interventions for the management of alveolar osteitis (dry socket). *Cochrane Database Syst Rev*. 2022;9(9):CD006968. doi:10.1002/14651858.CD006968.pub3
2. Ghosh A, Aggarwal VR, Moore R. Aetiology, Prevention and Management of Alveolar Osteitis-A Scoping Review. *J Oral Rehabil*. 2022;49(1):103-113. doi:10.1111/joor.13268
3. ALHarthi SS, Ali D, Alamry NZ, Alshehri MK, Divakar DD, BinShabaib MS. Photobiomodulation for managing dry socket: a randomised controlled trial. *Int Dent J*. 2023;73(2):267-273. doi:10.1016/j.identj.2022.06.002
4. Rosa A, Pujia AM, Arcuri C. Investigation of alveolar osteitis and the effectiveness of laser treatment: a unified meta-analysis and review of the literature. *BMC Oral Health*. 2024;24:700. doi:10.1186/s12903-024-04461-w
5. Tandon P, Sahoo SK, Mohanty L, Jain N, Hittalamani V, Kamble SS. Dry Socket Prevalence and Risk Factors in Third Molar Extractions: A Prospective Observational Study. *Cureus*. 2024;16(3):e56721. doi:10.7759/cureus.56721